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COTAÇÃO - SEGURO AUTOMÓVEL

 

Preencha os dados abaixo e receba via fone, fax ou e-mail os valores correspondentes ao seu seguro, pesquisado entre os melhores seguradores. Lembramos que atendemos apenas a pedidos da região da Grande São Paulo.

 

SOLICITANTE
Nome:*      CPF:* 
DDD: Fone:          E-mail:*
Veículo
Marca:*      Modelo:*     Tipo:* 
Ano Fabricação:*      Ano Modelo:*     Portas:*     Combustível:* 
Onde adquiriu o veículo?*   Concessionária   Loja autorizada   Outros
O veículo está alienado?*  Sim, por: Consórcio   Leasing   Financiamento   não
A guarda do veículo é feita em garagem ou estacionamento fechado?*
 Durante o dia:     Sim   Não
 Durante a noite:  Sim   Não
Qual a utilização do veículo?*     Exercício do Trabalho    Locomoção Diária    Lazer 
Câmbio: Manual     Câmbio Automático 
Possui um ou mais dos dispositivos anti-furto abaixo instalados no veículo?
  Bloqueador por rádio-frequência    Trava Carneiro    Corta Ignição
  Bloqueador com Transponder   Mul-T-Lock   
  Outros              
Teve algum veículo roubado nos últimos 24 meses?*   Sim   Não
Possui Seguro? * Não   Sim   Há quantos anos? Vencimento (mm/aaaa)
Bônus atual:


DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR
Nome:*    CPF:*
Nascimento:*  ('dd/mm/aaaa')     Sexo:*   Masc.   Fem.
Estado civil:*
Tempo de habilitação:*  (anos)
Profissão:*      Grau de escolaridade:*  
Cidade:*     Estado:*  
Relação do principal motorista com o segurado:*
    o próprio   filho ou filha   cônjuge   outros:   
Reside e trabalha:*    no mesmo município   em diferentes municípios   não trabalha
Município/Estado de circulação do veículo:*  
CEP de pernoite:*  
Residem com o principal condutor filhos ou outras pessoas com idade entre 18 e 24 anos?*
   Sim   Não       Idades    
OUTROS CONDUTORES
Nome:
Sexo:   Masc.   Fem.       Idade:      Tempo de habilitação:  (anos)
Grau de parentesco com o segurado:
cônjuge   filho(a)   dependente outros:  
Grau de utilização do veículo em relação ao principal condutor:
igual   menos   muito menos
Nome:
Sexo:   Masc.   Fem.       Idade:      Tempo de habilitação:  (anos)
Grau de parentesco com o segurado:
cônjuge   filho(a)   dependente outros:  
Grau de utilização do veículo em relação ao principal condutor:
igual   menos   muito menos

DADOS DO SEGURO
Importancias Seguradas:
- Valor do veículo:*    Valor de mercado   Estipulado em    
- Coberturas para terceiros: (defina os valores para cada tipo de dano)
    Materiais:*        Corporais:*      Morais:

- Valor da blindagem (caso haja):   

 
 

 

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